Oligometastatik pankreas kanserinde cerrahi: Biyolojik rezektabilitenin tanımlanması

Amaç

Pankreas duktal adenokarsinomu (PDAC) sıklıkla metastatik olarak tanı alır. Sistemik tedavilerdeki gelişmeler, teknik rezektabilite yerine “biyolojik rezektabilite” kavramını ön plana çıkarmıştır. Bu derlemenin amacı, oligometastatik PDAC’yi tanımlamak, metastazektomi rasyonelini, karaciğer, periton ve akciğer metastazları için mevcut kanıtları (güvenlik, onkolojik sonuçlar) ve biyolojik rezektabiliteyi belirleyebilecek biyobelirteçleri (radyografik, biyokimyasal, inflamatuar, sıvı biyopsi) incelemektir.

Yöntemler

Bu derlemede, oligometastatik PDAC’de metastazektominin rolü, güvenliği, onkolojik sonuçları ve hasta seçiminde kullanılabilecek biyolojik rezektabilite belirteçlerini ele alan literatür taranmıştır. Cerrahi müdahalelerin morbidite, mortalite, sağkalım etkileri ve prognostik faktörler değerlendirilmiştir.

Bulgular

Oligometastatik Hastalığın Tanımı: “Oligometastaz” terimi, malignitenin erken evresinde sınırlı sayıda metastazı ifade eder. Net bir tanımı ve lezyon sayısı (genellikle 3-5) konusunda fikir birliği yoktur. ASTRO/ESTRO, küratif amaçlı güvenli radyoterapi uygulanabilen durum olarak tanımlar. Cerrahlar içinse, makul bir kür veya yaşam süresi uzaması şansıyla güvenle opere edilebilen durumdur. Oligometastazın, polimetastatik hastalığın erken bir evresinden ziyade farklı bir biyolojik antite olabileceği düşünülmektedir.

Karaciğer Metastazları: En sık metastaz bölgesidir. Preoperatif kemoterapi (örn. FOLFIRINOX), metastatik hastalığı kontrol edip tümörü opere edilebilir hale getirmede (downstaging) önemlidir ve sağkalımı iyileştirdiği bildirilmiştir (örn. Nagai ve ark., pre-op kemoterapi ile OS 24 ay vs 10.6 ay). Senkron karaciğer metastazektomisi yapılan büyük serilerde postoperatif morbidite %40-45, mortalite %1.6-5.4 arasındadır. Onkolojik sonuçlar değişkendir; kemoterapiye tam yanıt ve R0 rezeksiyon sonrası medyan OS 37 aya ulaşabilmektedir (Frigerio ve ark.). CA19-9 <500 U/mL, R0 rezeksiyon, adjuvan kemoterapi ve NLR <1.7 iyi prognozla ilişkilidir. Metakron metastazlarda cerrahi, özellikle hastalıksız interval (DFI) >12-20 ay ise daha iyi sağkalım sağlayabilir (örn. Schwarz ve ark., OS 36.8 ay). CSPAC-1 ve HOLIPANC gibi prospektif çalışmalar devam etmektedir.

Periton Metastazları: PDAC’de peritoneal karsinomatozis (PC) kötü prognozludur ve kolorektal kansere göre daha agresiftir. İntraperitoneal kemoterapi ve PIPAC gibi yaklaşımlar araştırılsa da etkinlikleri sınırlıdır.

Akciğer Metastazları: Sıklıkla metakrondur ve diğer bölgelere göre daha iyi OS ile ilişkilidir. Pulmoner metastazektomi (PM) sonrası 5 yıllık OS %30-70 arasında bildirilmiştir (örn. Yun ve ark., PM ile 5 yıllık OS %60.6). DFI >20 ay ve metastaz boyutu <1.6 cm olumlu prognostik faktörlerdir.

Prognostik Faktörler ve Biyobelirteçler:

Radyografik: R0 rezeksiyon önemlidir. RECIST/PERCIST tedavi yanıtını, FDG-PET ise neoadjuvan tedaviye patolojik yanıtı ve sağkalımı öngörebilir.

Sistemik Biyobelirteçler: CA 19-9’un kemoterapi sonrası normalleşmesi prognostiktir; Lewis (a-b-) bireylerde ifade edilmemesi kısıtlamadır. Yüksek CEA kötü OS ile ilişkilidir.

İnflamatuar Belirteçler: NLR, PLR, CRP/Albümin oranı ve Sistemik İnflamasyon İndeksi (SII) OS ile ilişkilendirilmiştir.

Sıvı Biyopsisi: Dolaşımdaki tümör DNA’sı (ctDNA) ileri evre hastalığın takibinde ve KRAS mutasyonlarının saptanmasında kullanılabilir. Dolaşımdaki tümör hücreleri (CTC’ler) gizli metastatik hastalığı ve nüksü öngörebilir.

Sonuç

Oligometastatik PDAC’de metastazektomi, özellikle karaciğer ve akciğerde, seçilmiş hastalarda giderek artan bir yaklaşımdır, ancak oligometastaz tanımında standart yoktur. Mevcut veriler çoğunlukla retrospektiftir ve iyi biyolojiye sahip hastaların seçildiği seleksiyon biasını yansıtabilir. Kemoterapiye yanıt, biyokimyasal belirteçlerin normalleşmesi ve uzun hastalıksız sağkalım, daha iyi genel sağkalımla ilişkilidir. Tümör biyolojisini tahmin etmede kemoterapiye yanıt en iyi vekil gösterge olup, sıvı biyopsi gibi yeni yöntemler umut vaat etmektedir. Agresif cerrahiden fayda görecek hastaları belirlemek için kişiselleştirilmiş yaklaşımlara ve daha iyi biyobelirteçlere ihtiyaç vardır.

Doç. Dr. İsmail Sert

Doç. Dr. İsmail Sert, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra genel cerrahi uzmanlığını Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. İsviçre, Hollanda ve Malatya’da organ nakli, karaciğer, pankreas ve safra yolu cerrahisi üzerine eğitimler aldı. 2018’de Tepecik Hastanesi’nde karaciğer nakli programını kurdu ve yönetti. Türk ve Avrupa Cerrahi Yeterlilik Belgelerine sahiptir. Ağustos 2023’ten itibaren İzmir Bayraklı’daki özel kliniğinde hastalarını kabul etmektedir.