Pankreas kanserinin tedavisinde kullanılan subtotal ve distal pankreatektomi özellikle tümör pankreasın gövdesinde veya kuyruğunda yer aldığında tercih edilir. Distal pankreatektomi pankreasın kuyruğu ve bazen gövdesinin bir kısmının çıkarılmasını içerir. Ayrıca dalak da bu operasyon sırasında alınabilir. Subtotal pankreatektomi ise daha geniş bir alanın çıkarılmasını gerektiren bir prosedürdür. Her iki operasyon da minimal invaziv yöntemler kullanılarak yapılır. Ancak çoğu hastada pankreas kanseri tanı anında yayıldığı için cerrahi müdahale her zaman mümkün olmaz ve tedavi seçenekleri sınırlı hale gelir.
Pankreas Kanserinde Subtotal ve Distal Pankreatektomi Nedir?
Pankreas kanseri tedavisinde kullanılan subtotal ve distal pankreatektomi pankreasın belli bölgelerini hedef alır. Distal pankreatektomi pankreasın kuyruğu ile gövdesinin bir kısmının çıkarılmasını içerirken genellikle dalak da alınır. Subtotal pankreatektomi ise pankreasın daha büyük bir bölümünün çıkarılmasını gerektiren daha kapsamlı bir prosedürdür. Ancak her iki ameliyat da kanserli dokuyu temizlemeyi amaçlar. Bununla birlikte her iki yöntemde de cerrah hastanın pankreas fonksiyonlarını mümkün olduğunca korumaya çalışır. Bu cerrahi yöntemler açık ameliyatla veya minimal invaziv tekniklerle uygulanabilir. Ancak her vaka farklı olduğundan cerrahi yöntemin seçimi hastanın genel durumuna ve tümörün yayılımına bağlıdır.
Subtotal ve Distal Pankreatektominin Amacı ve Etkileri Nelerdir?
Subtotal ve distal pankreatektomi pankreas kanseri ve diğer pankreas hastalıklarının tedavisinde önemli rol oynar. Bu cerrahi prosedürlerin temel amacı hastalıklı dokuyu çıkarırken pankreas fonksiyonlarını mümkün olduğunca korumaktır. Subtotal pankreatektomi pankreasın büyük bir kısmının alınmasını içerirken distal pankreatektomi pankreasın kuyruğunu ve gövdesinin bir bölümünü hedef alır. Her iki işlem de hastanın genel sağlığını korumak için dikkatle planlanır.
Bu prosedürlerin etkileri arasında pankreas fonksiyonlarının kısmen kaybı önemli bir yer tutar. Endokrin sistemde insülin üretimi azalabilir ve diyabet gelişebilir. Aynı zamanda sindirim sistemi de etkilenir. Pankreasın ekzokrin fonksiyonlarındaki azalma sindirim enzimlerinin yetersizliği nedeniyle besinlerin sindiriminde zorluk yaratabilir. Bu durumda hastalar enzim takviyeleri kullanmak zorunda kalabilir.
Cerrahi riskler şu şekildedir:
- Pankreas fistülü
- Enfeksiyon
- Gecikmiş mide boşalması
- Kanama
Distal pankreatektomi sırasında dalak sıklıkla çıkarılır. Dalağın alınması hastaların bağışıklık sistemini zayıflatır ve enfeksiyon riskini artırır. Dolayısıyla hastalara belirli aşılama programları önerilir ve bazı durumlarda ömür boyu antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Pankreas Kanserinde Subtotal ve Distal Pankreatektomi Hangi Durumlarda Kullanılır?
Subtotal ve distal pankreatektomi pankreas kanserinin farklı evrelerinde ve tümörün yerleşimine bağlı olarak kullanılır. Distal pankreatektomi genellikle pankreasın gövde ve kuyruk bölgesinde yer alan ve rezeke edilebilir durumdaki tümörlerde uygulanır. Tümörün dalakla ilişkili olması durumunda splenektomi de bu prosedüre dahil edilebilir. Bununla birlikte subtotal distal pankreatektomi tümörün pankreas boynuna veya portal vene yakın olduğu daha karmaşık vakalarda tercih edilir. Bu durumda pankreasın neredeyse tamamı çıkarılarak geriye sadece küçük bir doku parçası bırakılır.
- Distal pankreatektomi: Pankreasın gövde ve kuyruk tümörlerinde.
- Subtotal distal pankreatektomi: Pankreas boynuna yakın veya büyük tümörlerde.
Subtotal ve Distal Pankreatektomi Nasıl Uygulanır?
Subtotal ve distal pankreatektomide ilk olarak hastaya genel anestezi verilir ve hasta sırt üstü pozisyonda ameliyata hazırlanır. Pankreasa erişim sağlamak için karında uygun bir kesi yapılır.
Pankreasın mobilizasyonu aşamasında pankreas çevre dokulardan dikkatlice ayrılarak serbestleştirilir. Daha sonra pankreas boynundan veya gövdesinden kesilir ve çıkarılması planlanan kısım belirlenir. Bu aşamada genellikle stapler cihazları kullanılır.
Dalak işlemleri operasyonun seyrine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Dalak çıkarılacaksa dalak atardamarı ve toplardamarı bağlanır. Eğer dalak korunacaksa bu damarlar dikkatli bir şekilde diseke edilerek kan akışı korunur.
Eksizyon aşamasında pankreasın çıkarılması gereken bölümü dalağın durumu ve hastalığın yayılımına göre eksize edilir. Gerekirse pankreasın baş kısmı da işlem kapsamına alınabilir.
- Hasta Pozisyonu ve Kesi: Hasta sırt üstü pozisyonda yatırılır. Karın bölgesine kesi yapılır.
- Pankreasın Mobilizasyonu: Pankreas çevre dokulardan dikkatlice ayrılır.
- Pankreasın Kesilmesi: Pankreas stapler cihazlarıyla istenen bölgeden kesilir.
- Dalak Damarlarının Yönetimi: Dalağın korunmasına veya çıkarılmasına göre damarlar bağlanır veya diseke edilir.
Subtotal ve Distal Pankreatektominin Yan Etkileri ve Riskleri Nelerdir?
Subtotal ve distal pankreatektomi sonrası hastalarda hem kısa hem de uzun vadeli yan etkiler ve riskler görülebilir. Kısa dönemde en sık rastlanan komplikasyonlar arasında pankreas fistülü yer alır. Bu komplikasyon pankreas sıvısının ameliyat bölgesinden sızması sonucu meydana gelir ve enfeksiyona neden olabilir. Ayrıca ameliyat sonrasında hastalar genellikle ağrı yaşarlar. Bu ağrılar ağrı kesicilerle yönetilir ancak bazen şiddetli ağrı komplikasyonların işareti olabilir. Bir diğer yaygın yan etki ise enfeksiyondur. Özellikle dalak çıkarıldığında ya da pankreas sızıntısı olduğunda enfeksiyon riski artar.
Bunun yanı sıra bazı hastalar midenin boşalmasında gecikme yaşayabilirler. Bu durum mide içeriğinin ince bağırsağa boşalmasında zorluk yaratır ve genellikle ilaç gerektirir. Ameliyat sonrası bulantı ve kusma da sık görülür özellikle anestezi ve ağrı kesicilerin etkisiyle ortaya çıkabilir. Uzun vadeli riskler arasında ise endokrin yetmezliği yer alır. Pankreasın önemli bir kısmı çıkarıldığında insülin üretimi azalır ve yeni başlayan diyabete yol açabilir. Ayrıca pankreas enzimlerinin azalması ekzokrin yetmezliğe neden olur.
Hastalar zamanla kronik ishal malabsorpsiyon ve kilo kaybı gibi sindirim sorunları yaşayabilirler. Bu tür vakalarda enzim replasman tedavisi gerekebilir. Dalak çıkarıldığında hastalar kapsüllü organizmalardan kaynaklanan enfeksiyonlara daha yatkın hale gelirler ve enfeksiyonlardan korunmak için aşılama ve antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyabilirler.
Pankreas Kanserinde Subtotal ve Distal Pankreatektomi Kimler İçin Uygundur?
Pankreas kanseri tedavisinde subtotal veya distal pankreatektomi belirli kriterleri karşılayan hastalar için uygun bir seçenek olabilir. Öncelikle tümörün pankreasın gövdesi veya kuyruğunda lokalize olması önemlidir. Tümörün majör kan damarlarını veya çevredeki hayati yapılarını ciddi şekilde etkilememesi de bu ameliyatın yapılabilmesi için kritik bir faktördür. Tümör metastaz yapmamışsa hasta daha iyi bir aday olarak değerlendirilir.
- Tümörün Yeri ve Yayılımı: Tümör sadece pankreasın gövdesi veya kuyruğunda sınırlıysa uygun kabul edilir.
- Rezektabilite: Ameliyatla tamamen çıkarılabilecek rezektabl tümörleri olan hastalar daha uygun olabilir.
- Genel Sağlık: Bu tür büyük ameliyatı kaldırabilecek genel sağlık durumuna sahip olmak gereklidir.
- Tümör Boyutu ve Çevre Dokulara Tutulum: Küçük ve çevre dokulara yayılmamış tümörler bu prosedür için uygundur.
Subtotal ve Distal Pankreatektomi Başarı Oranları Nelerdir?
Distal pankreatektomi (DP) ve subtotal pankreatektomi ameliyatlarının başarı oranları kullanılan cerrahi yönteme ve hastalığın türüne bağlı olarak değişiklik gösterir. İyi huylu veya düşük dereceli kötü huylu vakalarda distal pankreatektomi başarı oranı yüksektir. Özellikle laparoskopik dalak koruyucu distal pankreatektomi (SPDP) bu tür durumlarda sıkça tercih edilir ve yüksek başarıya sahiptir. Distal pankreatektomi geçiren hastaların yaklaşık %80’i splenektomi ile yapılan ameliyatlara kıyasla daha az komplikasyon yaşar.
- Komplikasyon oranı: %27 ila %34 arası
- Majör komplikasyonlar: %3,3 ila %8,4 arası
- 90 günlük mortalite oranı: %1’in altında
Subtotal pankreatektomi ise daha karmaşık bir işlem olarak kabul edilir ve morbidite oranı distal pankreatektomiden daha yüksektir. Bu oran çıkarılan pankreasın boyutuna ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak %38 ila %69 arasında değişir. Her ne kadar komplikasyon riski daha yüksek olsa da subtotal pankreatektomi özellikle pankreatik duktal adenokarsinom gibi ciddi vakalarda yaşam kurtarıcı olabilir.
Her iki ameliyat da belirli riskler taşır. Örneğin distal pankreatektomi sonrası hastaların %3,6 ila %8,3’ünde postoperatif pankreas fistülü (POPF) görülebilir. Yine de robotik distal pankreatektomi gibi minimal invaziv tekniklerin gelişimi ameliyat süresini ve iyileşme dönemini kısaltarak bu riskleri azaltmaya yardımcı olmuştur.
Subtotal ve Distal Pankreatektomiden Sonra Beklenen İyileşme Süreci Nasıldır?
Ameliyat sonrası iyileşme süreci uygulanan cerrahi yöntemin kapsamına ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Hastalar genellikle ameliyatın ardından 5-10 gün hastanede kalırlar. Ameliyatın minimal invaziv bir yaklaşımla yapılması durumunda iyileşme süresi daha kısa olabilir. Dalak koruyucu distal pankreatektomi yapılan hastaların iyileşme süreci splenektomi geçirenlere göre daha hızlıdır.
Ameliyat sonrası ilk günlerde hastalar yoğun bakımda ya da yüksek bağımlılık ünitesinde izlenirler. Bu dönemde özellikle kan şekeri seviyeleri ve pankreas sıvı sızıntıları açısından dikkatli bir takip yapılır. Pankreas fistülü en sık görülen komplikasyonlardan biri olup drenaj yönetimi bu sürecin kritik bir parçasıdır.
Beslenme düzenlemelerinde de dikkatli bir takip gereklidir. Pankreasın bir kısmının çıkarılması sindirim sistemini etkileyerek enzim üretiminde yetersizlik yaratabilir. Bu durumda enzim replasman tedavisi uygulanır. Nadiren de olsa pankreasın yeterli insülin üretememesi nedeniyle hastalarda diyabet gelişebilir. Diyabet yönetimi ve beslenme düzenlemeleri konusunda hastalara ameliyat sonrası eğitim verilir.
Fiziksel aktivitenin kademeli olarak artırılması iyileşme sürecinde önemlidir. Ameliyattan sonraki bir ya da iki gün içinde hastaların yürümesi teşvik edilir. Normal günlük aktivitelere tam anlamıyla dönüş birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişebilir. Genellikle ağır kaldırma veya yorucu aktivitelerden 6-8 hafta boyunca kaçınılması önerilir.
Uzun vadede bazı hastalarda ekzokrin yetmezlik gelişme riski mevcuttur. Bu durum sindirim enzimi üretiminin yetersizliğine bağlı olarak ishal ve kilo kaybı gibi semptomlara neden olabilir. Enzim replasman tedavisi ile bu semptomlar yönetilebilir.

Doç.Dr.İsmail SERT, Ege Üniversitesi, Tıp fakültesi’nden mezun olduktan sonra Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi kliniğinde uzmanlık eğitimini tamamladı. Uzmanlık Eğitimi sırasında 6 ay süreyle İsviçre, Cenevre Üniversitesi Hastanesi’ nde pankreas adacık hücre nakli, karaciğer nakli ve böbrek nakli, karaciğer pankreas cerrahisi konularında eğitim aldı.
Laparoskopik Distal Pankeotektomi
Kanser Cerrahisi
Sitoredüktif Cerrahi ve HİPEC (sıcak kemoterapi)
Kanser Cerrahisi
Kitle sebebi ile Bilateral Adrenelektomi
Kanser Cerrahisi
Pankreas Baş kısmında ki yaklaşık 4cm’lik kitlenin Whipple Ameliyatı
Kanser Cerrahisi