Karaciğer Kanseri Nedir? Karaciğer Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Karaciğer kanseri, karaciğerin kendi dokusunu oluşturan hücrelerin kontrolsüz bir şekilde bölünerek çoğalmasıyla meydana gelen kötü huylu bir tümördür. Bu durum çoğunlukla siroz gibi kronik karaciğer hastalıkları zemininde gelişir ve en sık görülen tipi hepatosellüler karsinom (HSK) olarak adlandırılır. Karaciğer kanserinin erken belirtileri genellikle sinsi olsa da karnın sağ üst tarafında ağrı veya dolgunluk hissi, açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık ve sürekli bir yorgunluk hali gibi önemli sinyaller verebilir. Karaciğer sağlığındaki bu tip değişikliklerin zamanında fark edilmesi, hastalığın yönetimi için kritik bir öneme sahiptir.

Karaciğer Kanseri Nedir ve Kaç Tipi Vardır?

Karaciğer kanserini konuşurken, ilk olarak çok temel bir ayrımı netleştirmemiz gerekir. Karaciğerde gördüğümüz her tümör, aslında bir “karaciğer kanseri” olmayabilir. Bu ayrımı anlamak, tedavinin yönünü belirleyen en kritik noktadır. Kanserler, ya doğrudan karaciğerin kendi dokusundan başlar ya da vücudun başka bir yerinde başlayıp karaciğere sonradan misafir olarak gelir.

Bunu şöyle düşünebilirsiniz: evinizde bir sorun olduğunda, sorun ya evin kendi yapısından (çatlak bir duvar gibi) kaynaklanıyordur ya da dışarıdan gelen bir misafir (örneğin bir haşere) sorun yaratıyordur. İkisinin çözümü tamamen farklıdır.

Primer (Birincil) Karaciğer Kanseri

Bu sorunun doğrudan evin kendisinden, yani karaciğerin kendi hücrelerinden kaynaklandığı durumdur. Biz doktorların “karaciğer kanseri” dediğimizde kastettiğimiz asıl durum budur. Bu kanserlerin de kendi içinde farklı türleri vardır ve en sık karşılaştıklarımız şunlardır:

• Hepatosellüler Karsinom (HSK)
• Kolanjiokarsinom (Safra Yolu Kanseri)
• Kombine Hepatosellüler-Kolanjiokarsinom
• Fibrolamellar HSK

Bu türlerden en yaygını, karaciğerin ana işlevsel hücreleri olan hepatositlerden kaynaklanan Hepatosellüler Karsinom, yani HSK’dır. Tüm primer karaciğer kanserlerinin büyük çoğunluğunu oluşturur. Kolanjiokarsinom ise, karaciğerin ürettiği safrayı taşıyan kanalların içini döşeyen hücrelerden başlar. Bu kanserin tedavisi, HSK’dan tamamen farklıdır.

Sekonder (Metastatik) Karaciğer Kanseri

Bu durum ise, kanserin evin dışından, yani vücudun başka bir organından (örneğin kalın bağırsak, meme, akciğer) kaynaklanıp kan dolaşımı yoluyla karaciğere sıçramasıdır. Bu durumda karaciğerdeki tümör, bir “misafir”dir. Patologlar bu tümörü mikroskop altında incelediğinde, karaciğer hücresi değil kanserin başladığı orijinal organın hücrelerini görürler. Örneğin kalın bağırsak kanserinin karaciğer metastazı, mikroskop altında bağırsak kanseri hücrelerinden oluşur. Bu nedenle bu duruma “karaciğere metastaz yapmış kalın bağırsak kanseri” deriz ve tedavisini de ana kanserin türüne göre planlarız. Karaciğerde saptanan tümörlerin aslında çoğu bu metastatik tiptir. Bu ayrım, doğru tedavi yolunu seçmek için hayati öneme sahiptir.

Karaciğer Kanseri Gelişme Riski Neden Artar?

Primer karaciğer kanseri, özellikle de HSK, genellikle sağlıklı bir karaciğerde birdenbire ortaya çıkmaz. Çoğunlukla, yıllar süren ve karaciğeri sürekli yoran kronik bir hasar ve iltihaplanma sürecinin son halkasıdır. Bu süreci başlatan ve kanser riskini artıran bazı önemli faktörler bulunmaktadır. Bu faktörleri bilmek, kimlerin daha dikkatli olması ve düzenli sağlık kontrollerini aksatmaması gerektiğini anlamamıza yardımcı olur.

Karaciğer kanseri için en önemli risk faktörü sirozdur. HSK teşhisi konan hastaların çok büyük bir bölümünde, altta yatan bir siroz öyküsü bulunur. Siroz, sebebi ne olursa olsun, sağlıklı karaciğer dokusunun yerini zamanla işlevsiz bir yara dokusunun almasıdır. Bu sürekli hasar ve onarım döngüsü, hücrelerde genetik hataların birikme olasılığını artırarak kanser için uygun bir zemin hazırlar.

Peki, bu süreci tetikleyen başlıca risk faktörleri nelerdir?

• Kronik Hepatit B enfeksiyonu
• Kronik Hepatit C enfeksiyonu
• Alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması (NAFLD) ve onun iltihaplı formu olan NASH
• Aşırı ve kronik alkol tüketimi
• Aflatoksin adı verilen küf toksinine maruz kalmak
• Hemokromatozis (vücutta demir birikimi) gibi kalıtsal metabolik hastalıklar
• Wilson hastalığı (vücutta bakır birikimi)
• Obezite
• Tip 2 diyabet
• Sigara kullanımı

Özellikle Hepatit B’nin durumu biraz daha farklıdır. Diğer faktörler genellikle siroz üzerinden dolaylı olarak kansere yol açarken, Hepatit B virüsü doğrudan kanser yapıcı bir potansiyele sahiptir. Bu nedenle bazen siroz gelişmemiş bir karaciğerde bile HSK’ya neden olabilir. Günümüzde obezite ve metabolik sendromun artışıyla birlikte alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması da HSK için en hızlı artan risk faktörlerinden biri haline gelmiştir. Bu durumun en endişe verici yanı bazen siroz gelişmeden de kansere yol açabilmesidir. Bu nedenle risk faktörlerine sahip kişilerin düzenli takip altında olmaları büyük önem taşır.

Karaciğer Kanseri Vücutta Ne Gibi Belirtiler Gösterir?

Karaciğer kanserinin en sinsi ve zorlayıcı özelliklerinden biri, erken evrelerde genellikle tamamen belirtisiz seyretmesidir. Tümör küçükken ve karaciğerin geri kalanı fonksiyonlarını sorunsuz bir şekilde yerine getirebiliyorken, kişi hayatında hiçbir değişiklik veya rahatsızlık hissetmeyebilir. Bu “sessiz” dönem, hastalığın fark edilmeden ilerlemesine neden olabilir. İşte tam da bu yüzden Hepatit B, Hepatit C veya siroz gibi yüksek risk taşıyan kişilerin, hiçbir şikayetleri olmasa bile düzenli olarak (genellikle her 6 ayda bir) karın ultrasonu ve kan testleri ile taranması hayati önem taşır. Erken teşhis, tam şifa (kür) şansını sunan en değerli anahtardır.

Hastalık ilerledikçe veya altta yatan karaciğer hastalığı ağırlaştıkça, vücut bazı sinyaller vermeye başlar. Bu belirtiler genellikle başka durumlarda da görülebilen genel şikayetlerdir ve bazen mevcut sirozun kötüleşmesi olarak yorumlanabilir. Ancak sirozlu bir hastada ortaya çıkan her yeni belirti veya mevcut durumdaki her kötüleşme, mutlaka altta yatan bir karaciğer kanseri olasılığını akla getirmelidir.

Genel olarak ortaya çıkan ve dikkate alınması gereken belirtiler şunlardır:

• Açıklanamayan kilo kaybı
• İştahsızlık
• Çok az yemekle bile hemen doyma hissi
• Sürekli ve ilerleyici halsizlik, yorgunluk
• Nedeni bilinmeyen ateş
• Karnın sağ üst kısmında dolgunluk hissi veya ağrı
• Bazen sağ omuza vuran ağrı
• Sağ kaburga altında ele gelen sert bir kitle

Tümör büyüdükçe veya karaciğerin çalışma kapasitesi düştükçe, karaciğer yetmezliğine bağlı daha belirgin bulgular ortaya çıkabilir.

• Cildin ve göz aklarının sararması (sarılık)
• Vücutta yaygın ve rahatsız edici kaşıntı
• Karın boşluğunda sıvı birikmesine bağlı şişlik (asit)
• Bacaklarda ve ayak bileklerinde şişlik (ödem)
• Ciltte kolay morarma veya beklenmedik kanamalar
• İdrar renginin koyu çay rengine dönmesi
• Dışkı renginin açılması, macun veya tebeşir gibi beyazlaşması

Bazen de karaciğer kanseri, salgıladığı hormon benzeri maddeler nedeniyle vücutta çok farklı ve beklenmedik belirtilere yol açabilir. Örneğin tedaviye dirençli kan şekeri düşüklüğü atakları, kan kalsiyum seviyelerinde anormal bir yükselme veya kan hücrelerinde aşırı bir artış gibi durumlar nadir de olsa bir karaciğer kanserinin ilk ve tek işareti olabilir.

Karaciğer Kanseri Teşhisi İçin Hangi Yöntemler Kullanılır?

Bir hastada karaciğer kanserinden şüphelenildiğinde, tanıyı kesinleştirmek ve hastalığın durumunu net bir şekilde ortaya koymak için birkaç aşamalı bir değerlendirme süreci başlar. Bu süreç kan testleri, modern görüntüleme yöntemleri ve gerektiğinde biyopsiyi içerir:

Kan Testleri

Kan testleri tek başına kanser tanısı koymaz, ancak bize çok önemli ipuçları verir. Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, bilirubin, albümin gibi), karaciğerin ne kadar sağlıklı çalıştığını, hasarın boyutunu ve hastanın olası bir tedaviyi, özellikle de bir ameliyatı kaldırıp kaldıramayacağını anlamamıza yardımcı olur.

Alfa-fetoprotein (AFP) ise HSK için en bilinen tümör belirtecidir. Ancak her kanser hastasında yükselmediği gibi, bazen kanser dışı durumlarda da yükselebildiği için tek başına güvenilir değildir. Asıl değeri, ultrason ile birlikte bir tarama aracı olarak kullanıldığında ve tedaviye verilen yanıtı veya nüksü takip etmede ortaya çıkar.

Görüntüleme Yöntemleri

Tanının temel direği, gelişmiş görüntüleme yöntemleridir. Özellikle ilaçlı (kontrastlı) ve farklı zamanlarda (çok fazlı) çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG), karaciğerdeki bir kitlenin doğasını anlamada altın standarttır.

HSK tümörleri, kan damarlarından çok zengindir ve kanlarını büyük oranda atardamarlardan alırlar. Normal karaciğer dokusu ise kanının çoğunu toplardamarlardan alır. İlaçlı bir çekim sırasında, damardan verilen kontrast madde bu farkı ortaya çıkarır. Kontrast madde atardamarlardan geçerken HSK tümörü adeta bir ampul gibi parlar, birkaç dakika sonra ise bu parlaklığı hızla kaybeder ve çevresindeki normal karaciğer dokusundan daha soluk görünür. Bu tipik “parlama ve yıkanma” (hiperenhansman ve washout) paterni, sirozlu bir hastada görüldüğünde, biyopsiye gerek kalmadan HSK tanısı koydurabilir.

Karaciğer Biyopsisi

Biyopsi, yani şüpheli kitleden ultrason veya BT rehberliğinde bir iğne yardımıyla küçük bir doku parçası alınıp patolojide incelenmesi, her zaman gerekli bir işlem değildir. Genellikle bazı özel durumlarda biyopsiye başvururuz.

• Hastanın karaciğerinde siroz yoksa
• Görüntüleme bulguları HSK için tipik değilse, yani şüpheli bir görünüm varsa
• Kanserin karaciğere başka bir organdan sıçramış (metastaz yapmış) olabileceği düşünülüyorsa
• Kolanjiokarsinom gibi HSK dışı bir primer karaciğer kanserinden şüpheleniliyorsa

Karaciğer Kanseri Tedavisi Nasıl Planlanır?

Karaciğer kanserinin tedavisi, tek bir doktorun değil birçok farklı uzmanlık alanından doktorun bir araya geldiği bir “tümör konseyi” tarafından yönetilen bir süreçtir. Bu konseyde genel cerrah, hepatolog, girişimsel radyolog, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğu gibi uzmanlar bulunur. Birlikte her hasta için en uygun ve kişiselleştirilmiş tedavi yol haritasını çizerler. Bu planı yaparken üç temel unsuru göz önünde bulundururlar.

• Tümörün kendisi (sayısı, boyutu, yayılımı)
• Karaciğerin ne kadar sağlıklı olduğu (sirozun derecesi)
• Hastanın genel sağlık durumu ve yaşı

Bu faktörleri bir araya getiren ve bize en doğru yolu gösteren en önemli rehberlerden biri Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) evreleme sistemidir. Bu sistem, hastalığı çok erken, erken, orta, ileri ve son evre olarak sınıflandırır ve her evre için kanıta dayalı en iyi tedavi seçeneklerini önerir. Bu tedavinin standardize edilmesini ve her hastanın en güncel ve etkili tedaviyi almasını sağlar.

Karaciğer Kanserinde Hangi Tedavi Yöntemleri Uygulanır?

Karaciğer kanseri tedavisinde amacımız, hastalığın evresine göre değişir. Erken evrelerde hedefimiz hastalığı tamamen yok etmek (kür), daha ileri evrelerde ise hastalığı kontrol altında tutmak, ilerlemesini yavaşlatmak ve hastanın yaşam kalitesini ve süresini artırmaktır.

Küratif (Tam Şifa Amaçlı) Tedaviler

Bu tedaviler genellikle erken evrede saptanan hastalar için uygundur.

• Cerrahi Rezeksiyon: Tümörün, bir miktar sağlam karaciğer dokusu ile birlikte ameliyatla çıkarılmasıdır. Bu karaciğer fonksiyonları iyi korunmuş ve tümörü karaciğerin uygun bir bölgesinde yerleşmiş hastalar için altın standart tedavi yöntemlerinden biridir.
• Karaciğer Transplantasyonu (Nakil): Teorik olarak en ideal tedavidir çünkü sadece kanserli tümörü değil aynı zamanda kansere zemin hazırlayan hastalıklı (sirotik) karaciğerin tamamını ortadan kaldırır. Ancak organ bağışının kısıtlı olması nedeniyle, nakil için tümörün belli bir boyutu ve sayıyı (Milan Kriterleri) geçmemiş olması gibi çok katı kurallar vardır:
• Lokal Ablatif Tedaviler: Ameliyata uygun olmayan veya tümörü küçük olan hastalarda, görüntüleme rehberliğinde iğne ile tümörün içine girilerek onu yok etmeyi amaçlayan yöntemlerdir. Radyofrekans ablasyon (RFA) veya mikrodalga ablasyon (MWA) gibi tekniklerle tümör, ısı enerjisi kullanılarak “pişirilir” veya “yakılır”.

Hastalığı Kontrol Etmeye Yönelik Tedaviler

Bu tedaviler genellikle tümörün cerrahi veya ablasyon için uygun olmadığı orta ve ileri evre hastalarda kullanılır.

• Transarteriyel Kemoembolizasyon (TACE): Bu orta evre HSK için standart tedavidir. Anjiyografi ile tümörü besleyen atardamarın içine girilerek hem yoğun bir şekilde kemoterapi ilacı verilir hem de bu damar küçük parçacıklarla tıkanır. Bu çifte etkiyle tümörün beslenmesi kesilir ve ölmesi hedeflenir.
• Transarteriyel Radyoembolizasyon (TARE veya SIRT): Bu yöntemde ise tümörü besleyen atardamarın içine, radyasyon yayan milyonlarca küçük kürecik enjekte edilir. Bu kürecikler, doğrudan tümörün içine yerleşerek, sağlıklı dokuya minimum zarar verirken, tümöre çok yüksek dozda hedeflenmiş bir ışın tedavisi uygular.
• Sistemik Tedaviler (İlaç Tedavileri): Kanser, karaciğer dışına yayılmışsa (ileri evre) veya diğer lokal tedaviler uygulanamıyorsa, tüm vücudu etkileyen ilaç tedavilerine başvurulur. Son yıllarda bu alanda büyük bir devrim yaşanmıştır. Artık bağışıklık sistemini kansere karşı savaşması için uyaran immünoterapi ilaçları ve hedefe yönelik akıllı ilaçların kombinasyonları, ileri evre HSK tedavisinde standart haline gelmiş ve hastaların yaşam süresini ve kalitesini önemli ölçüde artırmıştır.

Tedavi Sonrası Süreç ve Nüks Yönetimi Nasıl Olmalıdır?

Karaciğer kanseri tedavisindeki en önemli zorluklardan biri, başarılı bir tedaviden sonra bile hastalığın tekrarlama (nüks etme) riskidir. Bu risk, özellikle altta yatan siroz gibi kronik bir karaciğer hastalığı varlığında daha da belirgindir. Bu nedenle tedavi bittikten sonra süreç sona ermez; aksine, dikkatli bir takip ve gözetim dönemi başlar. Bu pasif bir “bekle ve gör” süreci değil olası bir nüksü olabildiğince erken yakalamak için yapılan aktif bir arayıştır.

Erken saptanan bir nüks, hastaya ikinci bir şifa şansı sunabilir. Bu nedenle tedavi sonrası takip protokolleri, uzun dönemli başarının ayrılmaz bir parçasıdır. Takip süreci genellikle hastanın nüks riskine göre kişiselleştirilir, ancak genel olarak şunları içerir:

Düzenli doktor muayeneleri

• Her 3-6 ayda bir yapılan kan testleri (karaciğer fonksiyon testleri ve AFP dahil)
• Yine her 3-6 ayda bir tekrarlanan kontrastlı karın tomografisi veya MRG’si
• Akciğerler en sık metastaz bölgesi olduğu için belirli aralıklarla çekilen göğüs tomografisi

Eğer takip sırasında bir nüks saptanırsa, tedavi planı yine tümör konseyinde, nüksün özelliklerine göre yeniden çizilir. Eğer nüks karaciğer içinde sınırlı ve küçükse, ikinci bir ameliyat, ablasyon veya TACE gibi lokal tedaviler düşünülebilir. Eğer nüks yaygınsa veya karaciğer dışına sıçramışsa, genellikle sistemik ilaç tedavileri ön plana çıkar. Unutmamak gerekir ki düzenli takip, tedavi edilebilir bir nüks ile tedavi şansının kaçırıldığı bir nüks arasındaki farkı yaratabilir. Bu süreç hekim ve hastanın birlikte yürüdüğü uzun soluklu bir maratondur.

Doç. Dr. İsmail Sert

Doç. Dr. İsmail Sert, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra genel cerrahi uzmanlığını Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. İsviçre, Hollanda ve Malatya’da organ nakli, karaciğer, pankreas ve safra yolu cerrahisi üzerine eğitimler aldı. 2018’de Tepecik Hastanesi’nde karaciğer nakli programını kurdu ve yönetti. Türk ve Avrupa Cerrahi Yeterlilik Belgelerine sahiptir. Ağustos 2023’ten itibaren İzmir Bayraklı’daki özel kliniğinde hastalarını kabul etmektedir.