PIPAC ile tedavi edilen peritoneal metastazlı hastalarda yanıt değerlendirmesi

Amaç

Bu derleme, periton metastazlı (PM) hastalarda Basınçlı İntraperitoneal Aerosol Kemoterapi (PIPAC) tedavisine yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan non-invaziv ve invaziv yöntemleri, mevcut durumlarını ve potansiyel biyobelirteçleri incelemektedir. PIPAC yanıt değerlendirmesinde standardizasyon eksikliği, çalışmaların karşılaştırılabilirliğini zorlaştırdığından, objektif yöntemlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Narratif literatür derlemesi olarak PubMed ve clinicaltrials.gov’da 2011-Ocak 2023 arası, PIPAC/ePIPAC sonrası yanıtı (tümör/enflamasyon biyobelirteçleri, radyoloji, Periton Kanser İndeksi [PKİ], Peritoneal Regresyon Derecelendirme Skoru [PRGS], sitoloji) tanımlayan İngilizce yayınlar incelenmiştir. Beşten az hasta içeren raporlar dışlanmıştır. Yöntemler non-invaziv ve invaziv olarak sınıflandırılmış, PKİ invaziv başlığı altında değerlendirilmiştir. Veriler “intention-to-treat” esasına göre analiz edilmiştir.

Bulgular

Non-invaziv Yöntemler:

Serum Tümör Belirteçleri: Serum CA-125 ve CEA gibi tümör belirteçlerinin PIPAC sonrası lokal tümör yanıtını öngörmede genellikle yetersiz olduğu, PRGS ile de spesifik korelasyon göstermediği saptanmıştır.

Enflamasyon Biyobelirteçleri: Nötrofil-lenfosit oranı (NLR), prognostik nutrisyonel indeks (PNI) gibi enflamasyon biyobelirteçleri ile PRGS arasında anlamlı korelasyon bulunamamış, ancak düşük PNI’nin kötü genel sağkalımla ilişkili olabileceği belirtilmiştir. CRP, albümin gibi parametreler kaşeksi progresyonunu öngörememiştir.

Radyoloji: Solid Tümörlerde Yanıt Değerlendirme Kriterleri (RECIST) ile radyolojik yanıt, çalışmalara göre %15-78 (retrospektif) ve %22-62 (prospektif) arasında değişmekle birlikte PM’nin milier paterni (<10 mm lezyonlar) nedeniyle RECIST’in kullanımı sınırlıdır. Manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) etkinliği belirsizken, bir florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET)/BT çalışmasında %20 yanıt (PERCIST) saptanmıştır. 68Ga-FAPI PET/BT potansiyel bir yöntem olarak değerlendirilmektedir.

İnvaziv Yöntemler:

Periton Kanser İndeksi (PKİ): Başlangıçta ve PIPAC sonrası değerlendirilmiş; prospektif çalışmalarda hastaların %57-72’sinde PKİ’de azalma bildirilse de tedaviye bağlı fibrozis ile aktif PM ayrımının zorluğu nedeniyle yanıt değerlendirmedeki rolü kısıtlıdır ve daha çok demografik bir değişken olarak kullanılmıştır.

Peritoneal Regresyon Derecelendirme Skoru (PRGS): 2016’da standardize edilen PRGS, en umut verici yöntem olarak öne çıkmaktadır. Dört aşamalı bu skor, periton biyopsilerini değerlendirir. İki PIPAC sonrası hastaların %18-58’inde stabil veya iyileşmiş ortalama PRGS saptanmıştır. İmmünohistokimya (İHK) kullanımının değerlendiriciler arası uyumu artırdığı ve PRGS’nin prognostik değeri için belirli eşiklerin (örn., ortalama PRGS<2 veya ≥1.0 mutlak düşüş) önemli olduğu vurgulanmıştır.

Asit veya Periton Lavaj Sıvısı (PLS) Sitolojisi: Üçüncü PIPAC sonrası hastaların %6-15’inde malign hücrelerin kaybolduğu, ancak konvansiyonel sitolojinin düşük duyarlılığının (%0.58) sorun teşkil ettiği belirtilmiştir. CEA mRNA ve EpCAM mRNA gibi moleküler analizler duyarlılığı artırsa da PRGS ile korelasyonu net değildir.

Sonuç

PIPAC sonrası tedavi yanıtının değerlendirilmesi karmaşıktır. Histoloji tabanlı PRGS, en güvenilir yöntem olarak görünmektedir. Gelecek çalışmalarda, homojen hasta gruplarında PRGS ve diğer yöntemlerin prognostik değerleri sağkalım verileriyle karşılaştırılmalıdır. Serum belirteçleri ve standart radyolojinin yanıt değerlendirmedeki rolü sınırlı olup, 68Ga-FAPI PET/BT gibi yeni görüntüleme teknikleri ve PLS’de yapılacak moleküler analizler umut vaat etmektedir.

Doç. Dr. İsmail Sert

Doç. Dr. İsmail Sert, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra genel cerrahi uzmanlığını Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. İsviçre, Hollanda ve Malatya’da organ nakli, karaciğer, pankreas ve safra yolu cerrahisi üzerine eğitimler aldı. 2018’de Tepecik Hastanesi’nde karaciğer nakli programını kurdu ve yönetti. Türk ve Avrupa Cerrahi Yeterlilik Belgelerine sahiptir. Ağustos 2023’ten itibaren İzmir Bayraklı’daki özel kliniğinde hastalarını kabul etmektedir.