Florasan rehberliğinde pankreas cerrahisi: Bir derleme

Amaç: Bu kapsam derlemesinin amacı, pankreas cerrahisinde floroforların klinik kullanımını mevcut literatür ışığında sistematik bir metodoloji ile değerlendirmektir. Özellikle, floresan rehberliğinin tümör saptanması ve rezeksiyonunun doğruluğunu artırma, intraoperatif anatomik rehberliği geliştirme ve geleneksel yöntemlere kıyasla daha iyi genel klinik sonuçlara yol açma potansiyeli incelenmiştir.

Yöntemler: Derleme, PRISMA ve PRISMA-ScR kılavuzları kullanılarak yürütülmüştür. PubMed, Embase, Scopus, The Cochrane Collection ve Web of Science veritabanları taranmıştır. İnsanlarda yapılmış orijinal makaleler ve olgu sunumları dahil edilmiştir. Hayvan çalışmaları, derlemeler, editöryaller, konferans özetleri ve İngilizce olmayan yayınlar dışlanmıştır. Çalışmaların bias riski Newcastle-Ottawa Skalası ile, cerrahi inovasyon düzeyi ise IDEAL çerçevesi ile değerlendirilmiştir.

Bulgular:

Toplam 5.565 yayın taranmış, bunlardan 23 orijinal makale (toplam 720 hasta; 583’ünde floresan boya kullanılmış, 137’si kontrol) ve 24 olgu sunumu (toplam 34 hasta) dahil etme kriterlerini karşılamıştır. Orijinal makaleler 2011-2022 yılları arasında yayınlanmıştır.

Floresan kullanım alanları beş ana başlıkta incelenmiştir:

Perfüzyon Değerlendirmesi (5 çalışma, 105 hasta):

İndosiyanin yeşili (ICG) kullanılarak distal pankreatektomi ve çölyak arter rezeksiyonu (DP-CAR) sonrası mide perfüzyonu, pankreatikoduodenektomi ve hepatik arter rezeksiyonu (PD-CHAR) sonrası çölyak trunkustan beslenen organların perfüzyonu, laparoskopik dalak koruyucu distal pankreatektomi sonrası dalak perfüzyonu ve PD sonrası pankreas güdüğü perfüzyonu değerlendirilmiştir.

Çalışmaların çoğunda perfüzyon subjektif ve görsel olarak değerlendirilmiş, yalnızca bir çalışmada kantitatif yöntem kullanılmıştır.

İki çalışmada ICG değerlendirmesine dayalı intraoperatif müdahale yapılmıştır: DP-CAR sonrası “zayıf akım” saptanan 7 hastanın 5’inde sol gastrik artere reanastomoz yapılmış ve bu 5 hastanın 3’ünde “iyi akım” elde edilmiştir. “İyi akım” grubunda iskemik gastropati oranı (%0), “zayıf akım” grubuna (%50) göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (P = .039). Diğer çalışmada, PD uygulanan 30 hastanın 6’sında (%20) hipoperfüze pankreas güdüğü saptanmış ve bir hastada ek rezeksiyon (3 cm) ile normo-perfüzyon sağlanmıştır; bu hastada postoperatif akut pankreatit (POAP) gelişmemiştir. İyi perfüzyona sahip hastalarda POAP oranı anlamlı derecede düşük (P = .041) bulunurken, postoperatif pankreatik fistül (POPF) oranında anlamlı bir azalma saptanmamıştır (P = .064).

Tümör Saptanması (8 çalışma, 318 hasta):

ICG’nin pankreatik nöroendokrin tümörlerin (PanNET) intraoperatif vizüalizasyonunu artırdığı ve PanNET’leri pankreatik duktal adenokarsinom (PDAC) ve kistik neoplazmlardan ayırt etmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir (PanNET’ler hiperfloresan, kistik neoplazmlar hipofloresan).

İki çalışma, ICG’nin rezeksiyon sınırlarının güvenliğini sağlamada kullanımını tanımlamıştır ancak klinik sonuca etkisi gösterilememiştir.

Üç çalışmada, intraoperatif ICG floresan görüntüleme (ICG-FI) ile beyaz ışıkta veya intraoperatif ultrasonografide (İOUS) saptanamayan hepatik mikrometastazlar tespit edilmiş ve bu durum intraoperatif stratejiyi değiştirmiştir. Bir çalışmada şüpheli hepatik metastaz saptanan 32 hastanın 20’sinde (%63) histolojik olarak doğrulanmış mikrometastaz bulunurken, 12 hastada (%37) yalancı pozitiflik saptanmıştır. Diğer bir çalışmada, 66 hastanın 16’sında şüpheli karaciğer mikrometastazı ICG-FI ile saptanmış, bunların 11’i (%69) histolojik olarak doğrulanmıştır. Bu 11 vakada cerrahi strateji palyatif cerrahi ve adjuvan sistemik kemoterapiye çevrilmiştir. Üçüncü bir çalışmada, 6 hastanın 4’ünde (%67) ICG-FI ile karaciğer metastazı saptanmıştır.

Pankreas kanserinin evreleme laparoskopisinde ICG kullanımıyla ilgili iki çalışmadan birinde radyolojik olarak gizli metastatik PDAC saptanmasında fayda görülmezken, diğerinde kontrastlı İOUS ile birlikte ICG-FI’nin ek karaciğer metastazlarını saptadığı belirtilmiştir; sonuçlar çelişkilidir.

Lenfatik Drenaj (2 çalışma, 30 hasta):

PD sırasında intraoperatif peritümöral ICG enjeksiyonu ile pankreas başından kaynaklanan lenfatik drenaj yolları haritalanmıştır. Cerrahi sonucu değiştirmemiş ancak kompleks lenfatik drenajı aydınlatmıştır.

Safra Yolu Yaralanmaları (4 çalışma, 79 hasta):

Laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) ve PD/pilor koruyucu PD sırasında intravenöz ICG kullanılarak safra yollarının vizüalizasyonu ve korunması amaçlanmıştır. ICG kolanjiografi, cerrahi pratiği değiştirmemiş ancak diseksiyon sırasında safra kanallarının görünürlüğüne yardımcı olmuştur.

Hedefe Yönelik Problar (4 çalışma, 51 hasta):

Dört farklı pankreas kanseri hedefli floresan prob (Panitumumab-IRDye800CW, Bevacizumab-800CW, Cetuximab-IRDye800, SGM-101) kullanılarak PDAC ve hepatik/peritoneal metastazların saptanmasında fizibilite, tolerabilite ve güvenlik değerlendirilmiştir. Tüm problar güvenli ve uygulanabilir bulunmuş, pankreatik malignitelerin intraoperatif saptanması ve sınırlarının belirlenmesinde potansiyel göstermiştir. Bir çalışma (Cetuximab-IRDye800) yetersiz sonuçlar nedeniyle sonlandırılmıştır.

Kalite Değerlendirmesi: Dahil edilen orijinal makalelerin çoğu Newcastle-Ottawa Skalası’na göre orta düzeyde kanıt sunmuştur. IDEAL çerçevesine göre, 4 çalışma evre 1 (fikir), 16 çalışma evre 2a (geliştirme) ve 3 çalışma evre 2b (keşifsel) aşamasındadır. Bu çalışmaların çoğunun geliştirme aşamasında olduğunu ve daha ileri düzeyde (evre 2b, 3 ve 4) çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.

Sonuç: Derlenen çalışmalar genellikle heterojen, keşifsel ve küçük örneklemli olup, kesin sonuçlara varmak için yetersizdir. İndosiyanin yeşili (ICG), pankreas cerrahisinde çeşitli şekillerde kullanılmış olup, komşu organ perfüzyonunun güvence altına alınmasında, nöroendokrin tümörlerin saptanmasında ve ayırt edilmesinde, hepatik mikrometastazların belirlenmesinde ve safra yollarının korunmasında klinik değer katabilir. Tümöre özgü problar ise hızla gelişen ve umut vaat eden bir araştırma alanıdır. Floresan rehberliğindeki tekniklerin etkinliğini ve güvenilirliğini kanıtlamak için daha büyük, çok merkezli, prospektif ve randomize kontrollü çalışmalara (IDEAL evre 2b ve 3) ihtiyaç vardır.

Doç. Dr. İsmail Sert

Doç. Dr. İsmail Sert, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra genel cerrahi uzmanlığını Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. İsviçre, Hollanda ve Malatya’da organ nakli, karaciğer, pankreas ve safra yolu cerrahisi üzerine eğitimler aldı. 2018’de Tepecik Hastanesi’nde karaciğer nakli programını kurdu ve yönetti. Türk ve Avrupa Cerrahi Yeterlilik Belgelerine sahiptir. Ağustos 2023’ten itibaren İzmir Bayraklı’daki özel kliniğinde hastalarını kabul etmektedir.